护考复习之考点精炼
第三章消化系统疾病病人的护理
、能够分泌胃蛋白酶和凝乳酶原是主细胞；能够分泌盐酸和抗贫血因子的是壁细胞。
、结肠的主要生理功能是吸收水分、储存和转运粪便，还能吸收部分电解质和葡萄糖。结肠内的细菌利用肠内物质合成维生素K、维生素B复合物和短链脂肪酸等，供体内代谢需要。
、大肠的运动形式有：混合运动（袋状往返运动）和推进运动（蠕动和集团运动）
、鹅口疮的病原体为白色念珠菌感染，口腔黏膜表面出现白色乳凝块样物，患处不痛，不流涎，不影响进食。鹅口疮患儿宜用2％碳酸氢钠溶液清洁口腔，每日2～4次，以餐后1小时左右为宜。
、疱疹性口腔炎的病原体为单纯疱疹病*；溃疡性口腔炎主要由球菌感染引起。
、幽门螺杆菌感染是慢性胃炎常见原因，多无明显症状，主要表现为上腹部饱胀不适、隐痛、反酸等。胃镜检查是最可靠的确诊方法。
、宜餐前服用的药物有：胃黏膜保护药如硫糖铝；胃肠动力药如多潘立酮或西沙必利；抗生素如阿莫西林、头孢克洛、阿奇霉素，因食物会影响其吸收。
、减少对胃肠的刺激，非甾体镇痛药宜餐后服用；延迟胃排空，有更多抗酸和缓冲作用时间，西咪替丁、雷尼替丁等于餐后服；使胃内酸度降低的制酸剂如氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁等，于餐后1～2小时、睡前或胃部不适时服用。
、慢性胃炎急性发作期病人可给予无渣、半流质的温热饮食，如病人有少量出血可给予牛奶、米汤等，以中和胃酸，利于黏膜的恢复。
、十二指肠溃疡可见于任何年龄，但以青壮年居多，好发于球部；胃溃疡的发病年龄较迟，平均晚10年，多见于胃角和胃窦小弯。幽门螺杆菌感染为消化性溃疡的重要发病原因。
、非甾体抗炎药如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等。除具有直接损伤胃黏膜的作用外，还能抑制前列腺素和依前列醇的合成，从而损伤黏膜的保护作用。另外，肾上腺皮质激素也可与溃疡的形成和再活动有关。
、消化性溃疡病程以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点，一般春秋季节易发作。上腹痛为消化性溃疡的主要症状。胃溃疡的疼痛部位在剑突下正中，疼痛常在进餐后0.5～1小时出现，，其典型节律为进食-疼痛-缓解。十二指肠溃疡病人疼痛为饥饿痛或空腹痛，其疼痛节律为疼痛-进食-缓解。
、出血是消化性溃疡最常见的并发症，穿孔是最严重的并发症，都常发生于十二指肠溃疡。穿孔主要表现腹部剧痛和具有急性腹膜炎的体征。
、幽门梗阻主要表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，并有营养不良和体重下降症状。
、癌变发生于胃溃疡，若胃溃疡病人粪便潜血试验持续阳性，应考虑有癌变可能。
、质子泵抑制剂或胶体铋剂和两种抗菌药物如氨苄西林、克拉霉素、甲硝唑等三联治疗，可使幽门螺杆菌根除率可达80％以上。质子泵抑制剂以奥美拉唑为代表的，是目前最强的胃酸分泌抑制剂。
、枸橼酸铋钾具有抗酸和抗幽门螺杆菌的作用，不良反应有舌苔发黑、便秘、粪便呈黑色、神经*性，餐前半小时口服，用吸管直接吸入，不宜长期使用。
、嘱消化性溃疡病人定时进餐，少量多餐，以面食为主食。禁喝咖啡、红茶、酒类等饮料；因豆浆、牛奶含钙和蛋白较高，可刺激胃酸分泌，不宜多吃；红烧肉、猪蹄等在胃内停留时间长，可使胃过度扩张，应少吃。
、溃疡性结肠炎好发于直肠、乙状结肠，主要临床表现是腹泻、大便有黏液脓血、腹痛及里急后重，有疼痛-便意-便后缓解的规律。
、轻、中型溃疡性结肠炎患者首选柳氮磺吡啶；肾上腺糖皮质激素适用于暴发型或重型病人。
、急性发作期溃疡性结肠炎病人应进食无渣流质或半流质饮食，病情严重者应禁食，使肠道得以休息，利于减轻炎症，控制其症状。
、对于采用灌肠疗法的溃疡性结肠炎病人，应指导病人左侧卧位，尽量抬高臀部，达到延长药物在肠道内的停留时间的目的。
、秋冬季节的婴幼儿腹泻80％以上是由病*感染所致，以轮状病*感染最为常见。轮状病*肠炎粪便为蛋花样、无腥臭味。
、轻型腹泻和重型腹泻的重要区别是有无明显的脱水、电解质紊乱、酸碱失衡及全身中*症状。
、哭有泪、尿量稍少→轻度脱水；泪少、尿量明显减少→中度脱水；无泪、无尿、休克→重度脱水。
、血钠＜mmol/L为低渗性脱水；血钠～mmol/L为等渗性脱水；血钠＞mmol/L为高渗性脱水。
、低钾血症主要表现为神经肌肉兴奋性降低，如肌无力、腱反射减弱或消失，腹胀、肠鸣音减弱或消失，心电图出现U波等。
、真菌性肠炎常为白色念珠菌感染所致，粪便可见豆腐渣样细块、泡沫多。金*色葡萄球菌肠炎多继发于使用大量抗生素以后，典型大便为暗绿色，全身中*症状明显。
、口服补液盐（ORS）一般用于轻、中度脱水无明显呕吐者，传统配方张力约为2／3张，低渗配方张力约为1／2张。
、静脉补液适用于中度以上脱水、呕吐或腹胀明显的患儿。第一天的补液总量包括累计损失量、继续损失量和生理需要量三方面，一般轻度脱水约90～ml／kg，中度脱水约～ml／kg，重度脱水约～ml／kg。
、补充累积损失量一般情况下是低渗脱水补2／3张含钠液，等渗脱水补1／2张含钠液，高渗脱水补1／3张含钠液，应在8～12小时内补足。
、重度脱水或有周围循环衰竭者应首先静脉推注或快速滴入2：1等张含钠液20ml／kg，总量不超过ml，于30～60分钟内静脉输入，以扩充血容量，改善血液循环和肾功能。
、腹泻患儿选用抗生素治疗的指证为黏液、脓血便，不能滥用抗生素。
、若补液后患儿出现眼睑水肿，可能是电解质溶液比例过高，应及时通知医生调整补液。
、腹泻患儿应低脂、低蛋白饮食；病*性肠炎多继发双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，暂停乳类喂养，改为豆浆、去乳糖配方奶粉等，以减轻腹泻，缩短病程。
、粘连性肠梗阻属于机械性肠梗阻，常由腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起。一般采用非手术治疗。
、小肠扭转多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动时而发病，表现为突发脐周剧烈绞痛，极易发生绞窄性肠梗阻，故应及时手术治疗。
、肠套叠多见于2岁以内的儿童，特异性表现为果酱样血便，腹部可扪及腊肠形肿块，并有压痛。早期可用空气或钡剂灌肠复位。
、肠梗阻的症状主要有腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气。立位或侧卧位腹部平片可见多个阶梯状排列液气液平面。
、肠梗阻病人术后早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防粘连。
、阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的原因，大多数病人具有典型的转移性右下腹疼痛，腹痛多始于脐周或上腹部，右下腹固定的压痛是最常见的重要体征，压痛部位常在麦氏（McBurney）点，即右髂前上棘与脐连线的中外1／3交界处。
、阑尾周围脓肿先使用抗生素控制症状，一般3个月后再行手术切除阑尾。
、切口感染是阑尾炎术后最常见的并发症。表现为术后3～5天体温升高，切口疼痛且局部有红肿、压痛或波动感。
、阑尾炎术后并发腹腔脓肿表现为术后5～7天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变，其中盆腔脓肿有里急后重表现。
、鼓励阑尾炎术后病人早期床上或下床活动，促进肠蠕动恢复，防止发生肠粘连。
、绞窄性疝发生肠壁坏死，其肠壁动脉血流障碍是区别嵌顿性疝的主要表现。
、腹外疝病人术后取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力和减少腹腔内压力，利于切口愈合和减轻切口疼痛。病人一般于术后6～12小时,若无恶心、呕吐可进水及流食，次日可进半流食、软食或普食。
、腹外疝病人活动出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。
、内痔好发于直肠下端的左侧、右前或右后方（截石位3、7、11点），主要表现为排便时无痛性出血和痔块脱出。
、肛瘘是指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性管道，常为直肠肛管周围脓肿的后果，可由脓肿自行溃破或切开引流后形成。
、肛瘘病人忌辛辣食物，宜多进新鲜果蔬、多饮水。手术后第二天开始，每日早晚及便后用1：高锰酸钾溶液坐浴，术后3天起指导病人进行提肛运动。
、绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛窦炎、肛腺感染引起，以肛门周围脓肿最常见。坐骨肛管间隙脓肿较常见，骨盆直肠间隙脓肿引起的全身症状较重而局部体征不明显。
、直肠指检对直肠肛管周围脓肿有重要意义。
、指导直肠肛管周围脓肿病人用1：高锰酸钾溶液0ml坐浴，温度为43～46℃，每日2～3次，每次20～30分钟。
、肝硬化最主要原因是病*性肝炎，最基本的病理改变是假小叶形成。
、肝硬化肝功能减退的表现肝病面容、消化道症状、出血倾向和贫血、内分泌紊乱。
、由于肝功能减退对雌激素灭活能力减退，在病人面部、颈、上胸、肩背、上肢等上腔静脉引流部位可见蜘蛛痣和（或）血管扩张。
、门脉高压症的三大表现为脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。脾功能亢进表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少（三系减少）；食管下段和胃底静脉曲张为最特异的表现；腹水是肝硬化最突出的临床表现。
、上消化道出血为肝硬化病人最常见的并发症，为食管胃底静脉曲张破裂所致。肝性脑病是晚期肝硬化最严重的并发症，亦是常见死亡原因。
、给予肝硬化病人高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的食物。肝功能损害显著或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质；避免进食粗糙、坚硬食物，忌酒，禁用损害肝脏药物。肝性脑病患者宜补充维生素，但维生素B6可影响多巴胺进入脑部，故宜不用或少用。
、肝硬化腹水者应限制钠、水的摄入：限制盐在1～2g／d，进水量限制在ml／d左右。
、细菌性肝脓肿最常见致病菌为大肠埃希菌和金*色葡萄球菌，胆道系统是最主要的入侵途径和最常见的病因，寒战和高热是最常见的早期症状。
、肝硬化后上消化道出血是肝性脑病明显的诱因，血液经胃肠道细菌分解后，产生大量的氨，由肠壁扩散至血液循环，引起血氨升高，从而促发肝性脑病。
、大量排钾利尿、放腹水可引起低钾性碱中*，碱性环境促使NH3透过血-脑脊液屏障，进入脑细胞产生氨中*。
、肝性脑病特征性改变是扑翼样震颤。一期（前驱期）可有轻度性格改变和行为失常；二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主；三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主；四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。
、浅昏迷时，对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛等。脑电图明显异常。
、慢性肝性脑病有血氨升高。脑电图检查典型的改变为节律变慢。
、可用生理盐水或弱酸性溶液给肝性脑病病人灌肠或导泻，以清除肠内含氮物质或积血，禁用肥皂水灌肠。
、肝性脑病病人口服抗生素如甲硝唑、新霉素等，抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收。
、口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。
、肝性脑病病人发病开始数日内禁食蛋白质，供给足够的热量和维生素，以糖类为主要食物。清醒后可逐步增加蛋白饮食，每天控制在20g以内，最好给予植物蛋白，如豆制品。植物蛋白质含支链氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸少，适用于肝性脑病。
、对于肝性脑病病人躁动不安者须加床档，必要时宜用保护带，以防坠床。
、急性胆囊炎表现为右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩下部，腹部触诊Murphy征阳性。80%由胆囊结石引起，主要致病菌为革兰阴性杆菌。
、急性梗阻性化脓性胆管炎最多见于胆总管下段，主要是在Charcot三联征（腹痛、寒战高热、*疸）的基础上，又出现休克和神经精神症状（Reynolds五联征）。治疗原则为紧急手术解除胆道梗阻并减压。
、胆道蛔虫病的特点是剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征，即症状与体征不符。典型症状为突发性剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛，间歇期宛如正常人。B超检查是本病的首选检查方法。
、驱虫药应于清晨空腹或晚上睡前服用，服药后注意观察大便中是否有蛔虫排出。
、腹痛是胆囊结石主要的临床表现，起病常在饱餐、进油腻食物后。右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应）。
、胆管结石继发感染时可致典型的胆管炎症状：急腹痛、寒战高热和*疸，成为Charcot三联征。
、胆绞痛发作时，解痉止痛常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。
、T管引流主要目的是引流胆汁、引流残余结石、支撑胆道。注意观察是否管道扭曲、压迫，如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。
、正常胆汁呈深绿色或棕*色。胆汁引流一般每天约～ml。量过少可能因“T”形管阻塞或肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。
、T管引流拔管一般在术后12～14天，拔管指征为：*疸消退，无腹痛、发热。拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2天全日夹管。
、胆道手术后病人应注意养成正确的饮食习惯，进低脂易消化食物，宜少量多餐多饮水。
、急性胰腺炎临床以急性腹痛、恶心、呕吐及血淀粉酶增高为特点，最主要的原因是胆道疾病。腹痛为本病主要表现和首发症状。腹痛常位于中上腹，常向腰背部呈带状放射。弯腰抱膝位可减轻疼痛。
、低血压或休克常见于出血坏死型胰腺炎病人，这与胰蛋白酶激活（在肠激酶作用下）各种血管活性物质如缓激肽致使血管扩张、并发消化道出血、血容量不足有关。
、出血坏死型胰腺炎病人常有脱水和代谢性酸中*，并常伴有低血钾、低血镁、低血钙。低钙血症引起手足抽搐，为预后不佳的表现。
、急性胰腺炎时血清（胰）淀粉酶起病后6～12小时开始升高，血清（胰）淀粉酶超过正常值（U/L）3倍可确诊。但病情的严重性与淀粉酶升高的程度并不一致，出血坏死性胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。
、出血坏死型胰腺炎病人应禁食和胃肠减压，抑制或减少胰液分泌，减轻呕吐与腹胀。
、胰腺炎病人可用阿托品解痉镇痛并减少胃酸分泌，疼痛剧烈病人可用哌替啶50～mg肌内注射。但因吗啡可引起0ddi括约肌痉挛，加重疼痛，因此禁用吗啡。
、胰腺炎病人腹痛和呕吐基本消失后，可进食少量糖类流食，而后逐步恢复饮食，但仍忌油脂食品，以便使胰腺分泌减少。可选用少量优质蛋白质，以利于胰腺的恢复。应避免暴饮暴食和戒烟酒等，以防本病复发。
、上消化道大出血是指在数小时内失血量超过ml或占循环血容量20％，主要表现为呕血和（或）黑便，临床最常见的病因是消化性溃疡。
、对肝硬化引起食管、胃底静脉曲张破裂出血者，可应用三（四）腔管气囊压迫止血。放置三（四）腔管24小时后应放气数分钟再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。间断应用气囊压迫一般以3～4天为限。
、指导便秘病人正确使用缓泻剂，如润滑性泻剂液状石蜡能软化粪便，但应告之病人长期使用缓泻剂的危害，即会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。
、腹痛是急腹症的主要临床症状。
、腹腔穿刺用于不易明确诊断的急腹症。在任何一侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外1／3交界处做穿刺，若抽出不凝固性血性液体，多提示腹腔内出血；若是混浊液或脓液，多为消化道穿孔或腹腔内感染；若系胆汁性液体，常是胆囊穿孔；若穿刺液的淀粉酶测定结果阳性即考虑为急性胰腺炎。
、消化道穿孔病人X线检查可见膈下游离气体；机械性肠梗阻时立位腹部平片可见肠管内存在多个气液平面，胆结石或泌尿系结石时于腹部X线片可见阳性结石影。
、对诊断尚未明确的急腹症病人，必要时可用阿托品解痉，因为此药不会掩盖症状。
、外科急腹症患者在没有明确诊断前，应严格执行四禁，即：禁用吗啡类止痛剂以免掩盖病情；禁饮食以免增加消化道负担；禁服泻药以免引起感染扩散；禁止灌肠以免导致炎症扩散或加重病情等。
、老年急腹症病人由于机体反应能力低下，患急腹症时其症状、体征较轻，体温及白细胞改变不明显，给病情观察带来一定困难，因此对病人要细致观察，及早发现问题，协助医生早日明确诊断。
未完，请继续